Isem n twacult :

Isem :

Tansa :

taεiwant :

Code Postal :

Daira :

Tawilayt :

Adresse non résidant :

Tilifun :

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Pièce d'idendité n° :

Délivrée le :

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Tawuri :

Asermas :

Adresse employeur :

Tilifun :

Je déclare sur l'honneur:
Adhérer pleinement au programme du Rassemblement pour la Culture et la Démocratie et m'engage à respecter ses statuts et son règlement intérieur.
N'appartenir à aucune formation politique autre que le Rassemblement pour la Culture et la Démocratie.